본인부담상한제 건강보험 체납, 성실 납부자만 손해

최근 건강보험공단에 대한 감사 결과가 공개되면서 건강보험 제도의 허점이 다시 한번 도마 위에 올랐습니다. 특히 ‘본인부담상한제’라는 제도를 악용하거나, 제도의 빈틈을 통해 혜택을 받는 건강보험 체납자 사례가 드러나면서 국민적 분노를 사고 있는데요.
이 글에서는 본인부담상한제의 의미와 함께, 고액·장기 건강보험 체납자가 어떤 방식으로 혜택을 받아왔는지, 그리고 이에 따른 문제점과 제도 개선 방향을 살펴보겠습니다.

건강보험 체납자가 본인부담상한제를 통해 수십억 원의 혜택을 받아간 사실이 감사 결과 드러났습니다. 성실 납부자와의 형평성 문제, 공제 제도 도입 필요성 등 제도의 맹점을 정리합니다.

 

 

1. 본인부담상한제란 무엇일까?

결론부터 말씀드리면, 본인부담상한제는 병원비 부담이 지나치게 커지지 않도록 막는 ‘보호 장치’입니다. 국민이 1년 동안 부담한 의료비 중 일정 금액을 넘는 부분은 건강보험공단이 대신 부담해 주는 제도입니다.

 

2024년 기준으로 상한액은 소득 구간에 따라 87만 원에서 최대 808만 원까지로 정해져 있습니다. 예를 들어, 연간 1천만 원의 병원비를 낸 저소득층 환자가 있다면 87만 원까지만 본인이 부담하고, 나머지는 공단이 부담합니다.

• 연간 병원비가 일정 금액을 초과하면 초과분은 공단이 부담
• 소득 수준에 따라 상한액 차등 적용
• 의료비로 인한 경제적 파산 방지 목적

하지만 문제는 이 혜택이 건강보험료를 제대로 내지 않은 사람에게도 적용되고 있다는 점입니다.

 

2. 본인부담상한제 허점 - 건강보험 체납자도 혜택 받는 이유는?

2021년부터 2024년까지의 자료를 보면, 4천 명이 넘는 고액·장기 체납자가 총 39억 원이 넘는 상한액 초과 환급을 받았습니다. 이들 중 상당수는 1년 이상, 1천만 원 이상을 체납한 상태였다고 합니다.

 

게다가 작년 한 해에만도 1천 명 이상이 11억 원이 넘는 혜택을 받았습니다. 이들은 보험료는 내지 않으면서도 병원비 상한액을 초과한 만큼 환급을 받은 겁니다.

 

건강보험료를 성실하게 내는 다수 국민이 낸 돈으로 체납자가 혜택을 누리는 구조라는 점에서 형평성 문제가 제기되고 있습니다.

• 2021~2024년 고액 체납자 4천 명 이상 혜택
• 총 39억 원 이상 지급
• 성실 납부자 입장에선 불공정한 구조

사실 이 문제를 막기 위한 법안도 없지는 않았습니다. 체납된 보험료와 환급금을 ‘맞바꾸는’, 즉 상계 처리하는 법안이 21대 국회에서 발의됐습니다.

그러나 헌법상 보험급여는 압류 금지 대상이라는 법적 한계 때문에 결국 법안은 폐기되고 말았습니다.

 

건보공단은 법 개정을 통해 상계 대신 ‘공제 방식’을 도입하려는 입장이지만, 3년이 넘도록 뚜렷한 개선 없이 시간을 끌고 있는 상태입니다.

그 사이에도 체납자는 혜택을 받고, 성실 납부자는 상대적 박탈감을 느끼는 악순환이 반복되고 있습니다.

• 헌법상 보험급여는 압류 금지… 법안 통과 실패
• 공제 방식으로 법 개정 추진 중
• 3년째 실질적 개선 미흡

 

3. 본인부담상한제 나도 환급 대상일까?

건강보험 본인부담상한제는 대상자라면 누구나 혜택을 받을 수 있지만, 자동으로 환급되지 않는 경우도 있습니다.

특히 고액 진료를 받은 경우, 직접 확인하거나 신청해야 혜택을 받을 수 있습니다.

 

건강보험 본인부담상한제 환급 대상 확인은 다음을 따라 하세요.

 

1. 건강보험공단 홈페이지 접속

 

2. 민원서비스 - 서비스 찾기 

 

3. 본인부담상한액 초과금 검색

 

4. 본인부담상한액 초과금 조회/신청

 

 

 

건강보험공단 본인부담상한제 확인 바로가기

 

본인부담상한제 건강보험 체납 FAQ 관련질문

Q1. 본인부담상한제는 누구나 받을 수 있나요?
→ 건강보험 가입자라면 누구나 받을 수 있으나, 체납자의 경우 제도적 논란이 있습니다.

 

Q2. 건강보험료를 체납하면 병원 진료가 제한되나요?
→ 응급 진료는 제한되지 않지만, 장기 체납 시 일부 혜택이 제한될 수 있습니다.

 

Q3. 본인부담상한제는 자동으로 적용되나요?
→ 초과분 환급은 공단이 확인 후 지급하지만, 일부는 신청이 필요할 수도 있습니다.

 

Q4. 체납자에게 상한액 환급이 가능한 이유는?
→ 헌법상 보험급여는 압류가 금지되어 있어서 자동 차감이 불가능합니다.

 

Q5. 건강보험 제도 개선은 언제쯤 이뤄질까요?
→ 건보공단은 관련 법 개정과 시스템 개선을 예고했지만, 구체적인 시점은 미정입니다.

 

마무리 글

건강보험은 우리 모두가 참여해 함께 만들어가는 사회안전망입니다.
하지만 성실하게 보험료를 납부한 이들이 소외받는 구조는 분명히 개선돼야 할 부분입니다. 본인부담상한제의 긍정적인 기능이 오히려 체납자에게만 유리하게 작용하지 않도록, 제도적 보완이 시급한 시점입니다.